Af Jens Einar Jansen, autoriseret psykolog, Ph.d., specialpsykolog i psykiatri, specialist i psykoterapi. 

Mennesker med såkaldte dobbeltdiagnoser falder ofte mellem to stole. De får ikke den behandling, de har brug for og bliver kastebold mellem forskellige behandlingssystemer. Denne artikel beskriver, hvad det vil sige at have en dobbeltdiagnose, hvilke udfordringer der er og hvordan man kan arbejde med denne problematik.   

Photo by Külli Kittus on Unsplash

Hvad er dobbeltdiagnose?

En dobbeltdiagnose er kombinationen af en psykisk lidelse og et misbrug. Det kan omfatte alle typer psykiske lidelser og alle typer misbrug. De mange mulige kombinationer medfører stor variation i udfordringer og behov for behandling.

Det medfører også stor variation i forhold til, hvordan det påvirker resten af familien og pårørendes behov for støtte.

Misbruget omfatter ofte alkohol og stoffer som beroligende midler, cannabis, smertestillende eller stimulerende stoffer (kokain, amfetamin).

Og de psykiske lidelser man ofte ser ved dobbeltdiagnoser er skizofreni og psykoser, affektive lidelser (mani, depression, bipolar lidelse), angsttilstande og personlighedsforstyrrelser.

Hvor mange har en dobbeltdiagnose?

Psykisk lidelse og misbrug hænger desværre ofte sammen. Der skønnes, at ca. 40.000 mennesker i Danmark har en dobbeltdiagnose.

Et internationalt studie viser, at mens 17% af den generelle befolkning har et stofmisbrug i løbet af livet, er antallet for mennesker med skizofreni 48% og mennesker med bipolar lidelse 56%. Et andet studie viste, at 25-30% af mennesker med alvorlig psykisk lidelse har haft et misbrug i løbet af de seneste 6 måneder.

Hvem har oftest en dobbeltdiagnose?

Dem man oftest ser i psykiatrien med dobbeltdiagnoser, har svære psykiske vanskeligheder, med en overrepræsentation af unge, single mænd med generelt lavere uddannelsesniveau, end baggrundsbefolkningen. Der er en hyppigere historie af adfærdsforstyrrelser, misbrug i familien og der er ofte en historie med alvorlige traumer.

Der er også en overrepræsentation af mennesker med dobbeltdiagnoser blandt hjemløse og i fængsler samt blandt dem, der kommer i kontakt med psykiatrisk skadestue og psykiatrisk hospital. 

Derudover er der en række mildere forløb med alkohol- eller stofmisbrug samt milde til moderate angst- eller depressive lidelser.

Fordele og ulemper ved begrebet?

Dobbeltdiagnose er på mange måder et dårligt begreb, da det som beskrevet ovenfor er en meget heterogen gruppe.

Udfordringen kan måske bedre beskrives som mennesker, der har multiple forstyrrelser, der interagerer med hinanden, og som generelt har mange psykosociale problemer og udfordringer.

Men på den anden side kan der være en fordel i at reducere kompleksiteten til et enkelt begreb, hvilket medfører anerkendelse og krav om behandling. Det kan også fremme forskning og udvikling af nye behandlingstilgange.   

Risikofaktorer ved dobbeltdiagnoser?

Som kliniker ser man først og fremmest, at mennesker med dobbeltdiagnose får et mindre udbytte af behandlingen og har svært at holde fast i og engagere sig i behandlingen (“dårlig adherence”).

Hvis man ikke adresserer misbruget i sig selv, får man derfor ikke hjælp til at håndtere ens psykiske udfordringer, hvilket igen gør en sårbar for yderligere misbrug.

Studier peger også på en række negative konsekvenser forbundet med samtidigt misbrug, herunder økonomiske problemer, ustabil boligsituation, hjemløshed, medicinsvigt, tilbagefald, hospitalisering, vold og retslige problemer, fængsel, depression og selvmord, familieproblemer, seksuelt overførbare sygdomme og generelt større grad af psykiske symptomer.   

Hvorfor bruger mennesker med dobbeltdiagnoser stoffer?

Der er ingen enkle svar, men som udgangspunkt er det af samme grund som alle andre gør det.

Det kan handle om at håndtere ensomhed, socialangst eller søvnløshed. Det kan handle om at få det nemmere ved at være social, slappe af eller have det sjovt. Eller det kan handle om at ville passe ind med omgivelserne, når de andre gør det.

Det handler ikke nødvendigvis kun om ”selvmedicinering” – at håndtere symptomer eller bivirkning af medicin – selv om dette også kan spille en rolle. Mange har brug for at dulme deres symptomer med alkohol og stoffer.  

I behandling er det derfor vigtigt at lave en grundig ”caseformulering”, der undersøger hvilken funktion stofferne har for den enkelte person.

Mennesker med dobbeltdiagnoser falder ofte mellem to stole

Dette er blevet en populær metafor for de udfordringer man ser ved dobbeltdiagnoser. Det refererer til, at mange oplever de ikke får behandling for deres misbrug, hvis de har en samtidig psykisk lidelse. De bliver afvist på misbrugscentre og får at vide, de skal få behandling for deres psykiske lidelse først.

Men samtidigt bliver de afvist i psykiatrisk behandlingsregi pga. deres misbrug. De får at vide, de skal behandle deres misbrug først.

I nogle tilfælde kan det give mening at arbejde med misbruget først. Fx hvis man lider af depression eller angst, som tydeligt er forbundet med misbrug, og man som kliniker ved, at misbruget kommer til at stå i vejen både for motivation, mødestabilitet og evnen til at arbejde psykoterapeutisk indenfor det regi, man arbejder.

Og det giver ofte ikke mening at arbejde med eksponering for angst, hvis man har dulmet følelserne med alkohol eller stoffer.

I de ”lettere tilfælde” kan det derfor give mening at fokusere på sit misbrug først, hvorefter man kan arbejde terapeutisk med det, der måske ligger til grund for vanskelighederne.  

Men ved sværere og mere langvarige psykiske lidelser er det ofte ikke muligt, da udfordringerne med misbrug og psykiske lidelser er tæt forbundne. De har ofte samme baggrund, herunder en historie med traumer, og påvirker hinanden gensidigt negativt.

Alkohol og stoffer er en af de mange uhensigtsmæssige strategier, der er indlært og forstærket gennem mange år for at håndtere ubehag og svære livstemaer.

Hvilke problemer giver den mangelfulde behandling?

For det første ser man flere såkaldte ”svingdørspatienter”, hvor man bliver indlagt, udskrevet til utilstrækkelig behandling og indlagt igen kort tid efter. Man oplever at modtage dårlig behandling alle steder. Danske undersøgelser viser, at mellem hver tredje og hver fjerde indlagde patient i psykiatrien bliver akut genindlagt indenfor en måned efter udskrivelse.  

Derudover oplever personalet både på psykiatriske afdelinger, bosteder og behandlingssteder magtesløshed og frustration. De føler sig ofte ikke klædt på til at løfte opgaven, da de ikke er trænet i begge interventioner.

Man har i studier også set højere grad af personale, der i magtesløshed kan fremstå usympatiske overfor dem, der ikke ”bare stopper med stofferne”. Ikke sjældent er dette forbundet med omsorgstræthed.   

Hvordan kan man arbejde med dobbeltdiagnoser?

Når man ser på forskning peger reviews og metaanalyser ofte på vigtigheden af integreret behandling. Det vil sige, at samme behandlingssted står for behandlingen af både misbruget og den psykiske lidelse.

Derudover er en række behandlingsmodeller, men de fleste bygger på følgende komponenter:

Case management

Ambulant behandling med en casemanager eller ”tovholder”, der er opsøgende og følger brugeren tæt, også når denne har svært ved at holde fast i behandlingen (dårlig ”adherence”)

Motivationsarbejde

Dette bygger på tilgangen ”motivational interviewing” og kan defineres som ”en personcentreret, styrende metode til at fremme den indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens”.

Det er en ikke-dømmende måde at være sammen med brugeren på, snarere end en bestemt terapiretning.

Følgende kan ses som kernekomponenter i motivationssamtalen: Aktiv lytning, bekræftelse, reflekterende lytning, opsummeringer, understregning af kontrol og valg, fremhæve forandringsudsagn, gå med modstand og fokus på mål og værdier.  

Kognitiv adfærdsterapi

Studier peger bl.a. på følgende centrale komponenter i kognitiv misbrugsbehandling: Opmærksomhed på symptomøgning og tidlige advarselstegn, håndtering af stoftrang, planlægning af sunde alternative aktiviteter, normalisering af tilbagefald og kognitiv omstrukturering for at modvirke positive antagelser om stofferne.

Kognitiv misbrugsbehandling arbejder ofte med fælles problem- og målliste (i forhold til både stoffer, psykiske symptomer og andre forhold i livet), værdiafklaring, kædeanalyser, problemløsningsfærdigheder, aktivitetsplanlægning, symptomregistrering, fordele/ulemper (kort og lang sigt) ved stofbrug samt planer for håndtering, når stoftrangen melder sig.

Der er også tiltagende brug af moderne udviklinger af denne retning, som metakognitiv terapi og acceptance and commitment therapy (ACT).

Pårørende inddragelse og netværksarbejde

Mange bor hjemme eller tæt på pårørende, og man ved, at både psykiske lidelser og misbrug ofte påvirker hele familien. Pårørende oplever ofte stor belastning, men kan også have stor betydning for udfaldet af en psykisk lidelse.

Familiebehandling er en af de mest evidensbaserede ikke-medicinske metoder vi har i psykiatrien. Centrale komponenter ved familiebehandling er psykoedukation, konflikthåndtering, problemløsning, træning af kommunikation, forstærkning af allerede eksistererende coping, samarbejde om behandling og undgåelse af isolation og afhængighed.  

Nogle gange er skadesreduktion et godt mål

Det er ikke altid man som misbruger kan overskue at stoppe helt, og det er vigtigt at samarbejde om det klienten kan overskue på et givent tidspunkt. Det er derfor vigtigt at tænke i grader af forandring, hvor man kan have som mål at:

1. Stoppe helt
2. Reducere misbruget
3. Stoppe eller reducere i en periode
4. Reducere eller stoppe ved symptomøgning eller vigtige begivenheder (fx møder, familiesammenkomster)
5. Tilegne sig viden om, hvordan man kan stoppe, til ev. senere tidspunkt

Det vigtigste er at have fælles mål, som klienten kan tilslutte sig, og som kan ændres og udvides undervejs, når man oplever indledende succes og mestring.

Gode råd til pårørende ved dobbeltdiagnoser

• Del dine tanker med andre. Misbrug er en svær opgave, man ikke skal stå alene med. Find nogen at dele tankerne med, opsøg eksperter for råd, kontakt pårørendeforeninger. Eller opsøg en psykolog at sparre med.
• Husk at passe på dig selv og sæt passende grænser. Hold fast i dit eget liv, tag en time-out en gang i mellem, undgå isolation, pas dine hobbies og relationer. Husk at sæt passende grænser for kontakt, aftaler og økonomisk støtte.
• Undgå konflikter og konfrontationer. Ikke forsøg at pres din nærtstående, hvis denne ikke er klar til eller motiveret for næste skridt endnu. Tryk avler modtryk, hvor misbrugeren ofte reagerer med at benægte, glide af eller distancere sig.
• Vis at du holder af personen trods misbruget: Fremhæv de positive ting og forsøg at holde fast i det, der er godt i relationen.
• ”Smed mens jernet er koldt”. Undgå konflikter, men tal om ting, der er svære. Men husk at gøre det, når man ikke er opkørt eller ”i følelsernes vold”
• Vis at du er der og peg på relevant hjælp og støtte: Vis at der er hjælp/støtte, når personen er klar, anerkendt hvor svært det er, men motiver for behandling

Kontakt gerne jens.einar@gmail.com for undervisning, supervision eller behandling