Af Jens Einar Jansen, autoriseret psykolog, Ph.d., specialpsykolog i psykiatri, specialist i psykoterapi. 

Acceptance and commitment therapy (ACT) er en evidensbaseret terapiform med tiltagende popularitet. ACT blander elementer fra kognitiv terapi, mindfulness og eksistentiel psykologi. Denne artikel gennemgår de vigtigste principper.

En videreudvikling af den kognitive terapi

Acceptance and commitment therapy (ACT) er en såkaldt tredjebølge kognitiv adfærdsterapi, der tidsmæssigt og teoretisk er beslægtet med andre moderne terapiretninger som dialektisk adfærdsterapi (Linehan, 1993), compassion fokuseret terapi (Gilbert, 2014) og metakognitiv terapi (Wells, 1999).

ACT fokuserer på accept- og mindfulnessprocesser, men har samtidigt en stærk forankring i adfærdsterapien, hvilket bl.a. ses i fokus på adfærdsændring og eksponering (Hayes, 2004).

Derudover omfatter ACT oplevelsesbaserede metoder som visualisering og rollespil, brug af metaforer og fokus på personlige værdier.

Filosofisk og teoretisk baggrund

ACT er videnskabsfilosofisk funderet i pragmatisk kontekstualisme, hvor der ikke stræbes efter absolutte, objektive sandhedskriterier, men tager udgangspunkt i, hvorvidt ens tanker, handlinger eller udsagn er hjælpsomme eller ej i den kontekst, man befinder sig i.

ACT er desuden udviklet med udgangspunkt i relational frame theory (RFT), som er en omfattende empirisk analyse af sprog og kognition. RFT viser hvordan indlærte ord automatisk udløser billeder og følelser, de tidligere har været associeret med, og på den måde skaber unødig lidelse og belastning.

Teorien kan være ret kompleks, men man behøver ikke nødvendigvis have en omfattende viden om RFT for at bruge ACT, hverken som terapeut eller klient. 

Hvilken funktion har symptomerne?

I modsætning til kognitiv terapi er ACT mere optaget af klientens relation til symptomerne end selve tankeindholdet.

Der arbejdes derfor ikke med at ”omstrukturere” negative tanker eller at tænke ”mere positivt”, men man hjælper i stedet for klienten til at lytte mindre til sin ”indre kritiker”.

Man arbejder i mindre grad med spørgsmålet om, hvorvidt tankerne er “sande”, men er mere optaget af, hvilket funktion tankerne har for klienten.

Når klienten bliver overvældet af selvkritisk tanker som “jeg tyk og grim” eller “jeg er uintelligent og kedelig”, vil man i ACT spørge klienten, hvorvidt det hjælper en at tænke sådan om sig selv i stedet for at undersøge om disse udsagn er rigtige.

Frem for at arbejde med indholdet i tankerne søger ACT-terapeuten således at forbedre klientens funktionsniveau ved ikke at lade sig overvælde og styre af ubehagelige tanker, følelser og kropslige tilstande.

Man lærer at se negative selvvurderinger som det de er: Ord, billeder og forestillinger. Dette refererer man i ACT som en mere direkte oplevelse af psykiske fænomener.

Samtidigt flytter man fokus til adfærd, der er forbundet med mening, vitalitet og livskvalitet for klienten. Man arbejder med at skabe større selvomsorg og medfølelse. Og man arbejder med at blive mere bevidst omkring, hvad man vil med sit liv.

Centrale mekanismer i denne proces er mindfulness, accept, defusion og værdibaseret adfærd. Det vil jeg beskrive nærmere nedenunder.

En transdiagnostisk tilgang

ACT kan betegnes som en transdiagnostisk tilgang. Dvs. at man bruger den samme tilgang til at behandle og forstå al psykisk lidelse. ACT bruger den samme overordnede model (beskrevet nedenunder) for alle lidelser.

Både de lidelser, man kan ”diagnosticere” som socialangst, OCD, depression eller psykose. Men også mere “almindelig” stress, belastning og svære følelsesmæssige tilstande, som alle oplever i livet.

På denne måde er ACT for mange en slags livsfilosofi, der grundlæggende ser psykiske lidelser som et kontinuum med normale tilstande.    

Oplevelsesmæssig undgåelse

Begrebet oplevelsesmæssig undgåelse er i følge ACT en grundlæggende faktor i alle former for psykisk lidelse.

Oplevelsesmæssig undgåelse refererer til ens ønske og forsøg på at fjerne sig mentalt eller fysisk fra ubehagelige tanker, følelser og kropslige tilstande.

Der er stor variation af oplevelsesmæssig undgåelse, herunder tilbagetrækning og isolation, overarbejde, brug af alkohol og stoffer, ”tage facade på” eller forsøg på at skubbe ubehagelige tanker og minder ud af bevidstheden.

I yderste konsekvens kan man se psykiske tilstande, hvor ens bevidsthed ”forlader” kroppen i form af dissociation.

Mere hverdagslige eksempler kan være, når man overkompenserer, som ved perfektionisme eller lader, som om man har styr på det hele. Eller når man “puster sig op”, skælder andre ud eller forsøger at dominere andre. Fælles for alle eksemplerne er, at man forsøger at flygte fra sårbarhed og usikkerhed.   

Men ofte vokser problemerne. Man kæmper med en grundlæggende følelse af ikke at være “god nok”. De strategierne man har udviklet for at flygte, skaber nye problemer.

ACT trækker på en række studier og laboratorieundersøgelser, der viser at disse forsøg på at kontrollere eller undgå indre oplevelser også har den paradoksale effekt, at ubehaget forstærkes (Barlow, Allen, & Choate, 2004; Wenzlaff & Wegner, 2000).

Samfundets fokus på succes og perfektion forstærker lidelse

Mange hævder, at det senmoderne samfund yderligere forstærker oplevelsesmæssig undgåelse.

Når man bevæger sig rundt på sociale medier får man let indtryk af, at det normale er konstant at være lykkelig og problemfri. Der er stort fokus på succes og perfektion.

Mange er af det indtryk, at det mest normale er ikke at opleve smerte og at have en konstant god selvfølelse.

Livet er lidelse … men heldigvis så meget mere

Som modvægt til ovenstående lægger ACT sig i forlængelse af Buddhismens læresætning ”livet er lidelse” med forståelsen af, at glæde og velvære ligger i accepten af dette livsvilkår.

Det kan lyde paradoksalt, men fælles for alle tredjebølge terapier er tanken om, at accept og forandring går hånd i hånd.

Når man kan give plads til livets svære tanker og følelser, kan man åbne op for alle andre aspekter af livet. I stedet for konstant at kæmpe med dem, forsøge at skubbe dem væk og flygte fra dem.

Mange oplever også, at de opnår en dybere forbundethed med at andre mennesker igennem accepten af disse fælles eksistentielle livsvilkår.

Det at facilitere denne proces, er ofte en central del af terapien. Især for klienter, der af forskellige grunde kæmper med følelsen af meningsløshed.

Psykologisk fleksibilitet som mål for terapien

ACT stræber mod at hjælp klienten til større psykologisk fleksibilitet, hvilket er en kontrast til et liv med oplevelsesmæssig undgåelse.

Psykologisk fleksibilitet udvikles gennem seks gensidigt forbundne komponenter eller områder, der overlapper og forstærker hinanden i terapien.

Steven Hayes og kolleger (2006 s. 7) definerer psykologisk fleksibilitet som

”evnen til at være i kontakt med nuet mere fuldt ud som et bevidst menneske og til at ændre eller vedligeholde adfærd, når dette tjener værdifulde formål” (egen oversættelse)

Dette forklares mere konkret nedenunder.

De seks komponenter i ACT

De seks kernekomponenterne i ACT er: Accept, defusion, kontakt med nuet, selvet-som-kontekst, værdier og engageret handling (Hayes, 2019; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). 

Jeg vil beskrive hvert områder mere detaljeret nedenunder.

Terapien kan ses som en dynamisk dans mellem disse gensidigt forbundne og overlappende fokusområder, der ofte bliver illustreret gennem den såkaldte hexaflex (se figur).

Accept

Accept vil sige, at kunne give plads til de tanker, følelser og kropslige tilstande, der er i nuet uden at benytte uhensigtsmæssige strategier til at undgå eller skubbe dem væk.

Accept som begreb misforstås ofte. Det betyder ikke at kunne lide tilstanden, eller at man ikke synes den er ubehagelig. Det er heller ikke en passiv resignation eller opfattelse af, at ting ikke kan blive bedre eller at man giver op.

Accept er anerkendelse af og villighed til at opleve alle mentale fænomener forbundet med svære følelser, herunder tanker og kropslige fornemmelser.

Man kan sige, at accept er en aktiv og kontinuerlig proces med at forsøge at ”give plads til” eller ”være med” de ubehagelige tilstande, mens man gør de ting, der er vigtige for en, og dermed lader sig mindre styre af angst og ubehag.

Det er med andre ord at tillade sig selv at føle, selv om de følelser man har, er forbundet med smerte og sårbarhed. Erfaringen er, at når man lægger låg på de svære følelser, lægger man samtidigt låg på de positive.

Når man skubber følelser væk, lærer man ikke at lytte til sig selv eller ”mærke sig selv”. Man mister ens grundlæggende ”mavefølelse”, personlige grænser, de ægte og umiddelbare følelser, positive som negative.

Man forsøger at formidle og vise i terapien, at på den anden side af sårbarhed er der mening og forbundethed til andre mennesker. Og at tanker og følelser ikke behøver at være så farlige.

Defusion

Defusion er en proces, hvor man reducerer sprogets/tankernes bogstavelige betydning og dermed påvirkning på adfærden. Defusion er et centralt ACT-begreb, der kan ses som en modsætning til fusion, dvs. at smelte sammen med noget.

Når man fusionerer med tanker og følelser tager man det som sandhed. Fx oplever man sig ”objektivt” som et dårligt menneske, når man er trist og får tanker om ikke at være god nok.

Men i ACT ser man det som normalt at have en ”indre kritiker”. Alle mennesker får selvkritiske tanker en gang i mellem, men det betyder ikke at de er ”objektivt” rigtige. Eller at man behøver at forholde sig til dem, give dem opmærksomhed, lytte til dem.

Når man undgår at ”købe” disse midlertidige og forbigående tanker, får de mindre magt. Man oplever, at de forsvinder eller kommer mere i baggrunden.

Man lærer at tage negative tanker mindre bogstaveligt ved at se dem som de i virkeligheden er: Ord, sætninger, mentale konstruktioner.

I ACT arbejder man med en række defusionsteknikker, der kan hjælpe denne proces på vej. Man kan gentage samme ord mange gange, sige ordene med fjollet stemme, synge dem, se dem som eksternaliserede figurer eller man kan rollespille ens indre kritiker. Blot for at nævne nogle eksempler.

Defusion handler med andre ord om at se ens tanker med tilstrækkelig meget distance til, at man kan vælge, hvad man vil gøre, uanset hvor meget ens indre kritiker forsøger at tale en ned eller tale en fra det.

Kontakt med nuet/mindfulness

Mindfulness refererer til den tilstand der opstår, når man bevidst, ikke dømmende og nysgerrigt fokuserer sin opmærksomhed på nuet (Kabat-Zinn, 1994).

Man arbejder i ACT med at opøve evnen til at kunne engagere sig i og anerkende nuværende oplevelser i stedet for at blive styret af tanker om fortiden eller fremtiden.

Det handler med andre ord om at være bevidst om, hvor man har sin opmærksomhed, i stedet for at lade vanerne styre. Mange oplever, at de ofte ikke er tilstede i det de laver og føler, at de flyder rundt på ”autopilot”.

Man træner klienten at lægge mærke til, hvad der er til stede her-og-nu i stedet for at blive fanget af fortiden (rumination) eller fremtiden (bekymring).

Forskning har også vist, at både rumination og bekymring er forbundet med stress, angst og depression.

Selvet-som-kontekst

Dette er for mange et af de sværeste og tekniske begreber i ACT.

Men det handler om at give en forståelse af og erfaring med at selvet (”den man er”) i virkeligheden er den kontekst, hvori de mentale fænomener forekommer. I stedet for at se selvet som et produkt af disse fænomener.

Det handler i praksis om at komme i kontakt med ens ”rene bevidsthed” eller den del af en selv, der observerer tankerne. Og når man kan observere ens tanker, kan man se dem som forbigående mentale fænomener og i større grad undgå at identificere sig med dem.

Det er også dette perspektiv man ofte udvikler gennem meditation og mindfulness øvelser.

Forskellige metaforer bruges ofte for at forstærke denne forståelse. Fx som at se ens bevidsthed som havets bund, der kan være stille og rolig, selv om bølgerne slår på overfladen. Eller at se bevidstheden som himlen og ens tanker, følelser og kropslige tilstande som uvejr. Uvejret kan være voldsomt, men det går over igen uden at himmelen tager skade. 

Når selvet bliver et resultat af de tanker, man har om sig selv, eller den historie, man fortæller om sig selv, bliver ens opfattelse rigid, fastlåst og begrænsende. Denne historie kan man kalde det narrative selv.

Mange kan desværre derfor have en oplevelse af sig selv som “ødelagt” pga. den historie de har om sig selv.

Når man arbejder med selvet-som-kontekst får man en oplevelsesmæssig forståelse af, at man er så meget mere og større end denne historie.

Med andre ord arbejder man med at lægge mærke til den historie, man har skabt om sig selv. Man lærer at ”holde den let” og få et mere nuanceret og fleksibelt perspektiv på, hvem man er og hvad, man kan.  

Værdier

At blive bevidst om ens personlige værdier er centralt i ACT.

Det handler om at udforske sammen med klienten, hvad der faktisk giver glæde, vitalitet og en følelse af meningsfuldhed. Man forsøger at give klienten en ”værdilinse” at se sit liv igennem.

Værdier handler om at komme i kontakt med, hvad man vil stå for som person og lade dette være styrende for ens mål og adfærd.  Det handler ofte om vigtige relationer og hvad, man vil bruge sin dyrebar tid til her på jorden.

Her er ACT klart beslægtet med eksistentiel psykologi og filosofi (Frankl, 1959; Yalom, 2020).

ACT arbejder med at hjælpe klienten med at bruge værdierne som vejviser og guide for sine handlinger i stedet for at lade sig styre af (ubehagelige) tanker og følelser eller kortsigtede belønninger.

Man forsøger at fokusere adfærd “hen imod” værdibaserede aktiviteter i stedet for at lade sig styre af ønsket om at komme “væk fra” ubehag (oplevelsesmæssig undgåelse).

For eksempel vil man ofte takke nej til en fest, hvis man lider af socialangst. Det giver en midlertidig lettelse (“væk fra”), hvilket styrer adfærden i stedet for ønsket om at være social, se sine venner og få nogle gode oplevelser (“hen i mod”).

Mange har mistet kontakt med sine grundlæggende værdier, fordi de i så mange år har haft fokus på deres psykiske lidelse og at holde symptomerne på afstand. De kan derfor have brug for at genskabe kontakten til de ting livet egentlig handler om, hvilket selvfølgelig er individuelt.

Der er ofte nogle misforståelser om værdibegrebet i ACT, som kan være vigtige at addressere.

For det første er værdier er ikke det samme som moral, men subjektive og selvvalgte. Værdier er ikke nødvendigvis forbundet med religion eller etablerede normer, selv om ens personlige værdier ofte kan være indlejret i det samfund, man er opvokset i.

For det andet er det ikke nødvendigvis let at følge sine værdier på trods af, at man er bevidst om dem. Ofte bliver man overvældet af følelser, og man kommer nemt til at glemme, hvad de vigtige ting i livet er. Man kan også blive i tvivl, om hvad det er rigtigt at gøre i en given situation. Hvis man fx ønsker at være en god forælder, en god ven eller en åben og ærlig kollega, kan man alligevel stå i svære situationer og dilemmaer.   

Med andre ord handler værdier om at vælge de kvaliteter, som man gerne vil udvikle sig hen i mod. Det handler om at blive bevidst om, hvad der giver mening i livet og hvad man vil stå for som person.

Næste skridt er at handle og skabe vaner, der er i overensstemmelse med disse.

Engageret handling

Dette vil  sige at forpligte sig på adfærd, der er i tråd med ens personlige værdier i stedet for enten inaktivitet eller impulsive valg baseret på (ubehagelige) tanker og følelser.

Dette er “commitment-delen” i terapinavnet.

Denne del af ACT er sammenfaldende med adfærdsdelen i kognitiv adfærdsterapi og handler om at sætte sig mål og udfordre sig selv i den retning, man ønsker det.

En central adfærdsmæssig del af behandling, især for angst, er eksponering, hvilket er den komponent der er mest evidens for.

Eksponering betyder i ACT sammenhæng (gradvist) at udsætte sig for situationer, man oplever som svære, med den hensigt at træne nye, mere fleksible måder at være med ubehagelige tanker, følelser og kropslige tilstande.

Engageret handling handler med andre ord om at skabe vaner, der understøtter ens personlige værdier, selv om dette ofte sker med små skridt i starten.

ACT i et nøddeskal (huskeliste)

Ovenstående gennemgang kan måske virke lidt omfattende og svær at overskue til at begynde med. Så jeg vil gerne afslutte med en enkel oversigt over de centrale områderne i terapien:

Man forsøger i ACT at hjælpe klienten til større psykologisk fleksibilitet ved at formidle og træne følgende:

1. At kunne se ens tanker med nok distance til, at man kan vælge, hvad man vil gøre, uanset hvor meget ens indre kritiker forsøger at tale en ned. (Defusion).

2. At lægge mærke til den historie, man har skabt om sig selv. At kunne ”holde den let”, og få et nuanceret og fleksibelt perspektiv på, hvem man er. (Selvet-som-kontekst).

3. At tillade sig selv at føle, selvom de følelser man har er smertefulde og forbundet med sårbarhed. Lægger man låg på de svære følelser, lægger man samtidigt låg på de positive. (Accept).

4. At være bevidst omkring, hvor man har din opmærksomhed, i stedet for at lade vanerne styre. At lægge mærke til, hvad der er tilstede her-og-nu, i stedet for at blive fanget af fortiden (ruminering) eller fremtiden (bekymringer). Og at undgå at flyde rundt på ”autopilot”. (Kontakt med nuet).

5. At vælge de kvaliteter ved væren og gøren, som man gerne vil udvikle dig hen i mod. At blive bevidst omkring, hvad der giver dig mening i livet, og hvad man vil stå for. (Personlige værdier).

6. At skabe vaner, der understøtter disse personlige værdier. (Engageret handling).

Du er velkommen til at kontakte mig for undervisning, foredrag eller terapi på jens.einar@gmail.com eller 29 80 05 63

Referencer

Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35(2), 205–230. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80036-4

Frankl, V. (1959). Man ’ s Search for Meaning. Simon and Schuster.

Gilbert, P. (2014). Compassion-focused therapy: Preface and introduction for special section. British Journal of Clinical Psychology, 53(1), 1–5. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1111/bjc.12045

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639–665. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80013-3

Hayes, S. C. (2019). A Liberated Mind: The essential guide to ACT. Random House.

Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1–25. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.06.006

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior Change. New York, US: Guilford Press.

Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life. New York: Hyperion Books.

Linehan, M. M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.

Wells, A. (1999). A metacognitive model and therapy for generalized anxiety disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 6(2), 86–95. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-0879(199905)6:2<86::AID-CPP189>3.0.CO;2-S

Wenzlaff, R. M., & Wegner, D. M. (2000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59–91. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.51.1.59

Yalom, I. D. (2020). Existential psychotherapy. Hachette UK.