Man kan tale om en personlighedsforstyrrelse, når ens personlighed påvirker evnen til at fungere i samspillet med andre, opretholde meningsfuld beskæftigelse eller påvirker ens livskvalitet.
af Jens Einar Jansen, ph.d., specialist i psykoterapi, specialpsykolog i psykiatri
For mange udgør deres personlighed en sårbarhed for psykiske lidelser såsom depressioner, angst, spiseforstyrrelser eller misbrug. Mange opsøger behandling for disse lidelser, men får desværre aldrig arbejdet med den underliggende sårbarhed. Undersøgelser viser, at mellem 66 og 97% af alle med personlighedsforstyrrelser også opfylder anden behandlingskrævende psykisk lidelse.
Hvad er personlighed?
Ens personlighed er den indre kerne, der forbliver mere eller mindre uforandret på tværs af forskellige relationer og situationer. Personligheden omfatter ens måde at tænke på, ens opfattelse af sig selv og andre, ens adfærd og sociale tilpasning.
Ens personlighed har betydning for evnen til at etablere og fastholde modne og dybe relationer, at kunne regulere sine følelser, fastholde kort- og langsigtede mål, handle på en stabil og fleksibel måde, være selvstændig og have en opfattelse af virkeligheden, som passer sammen med realiteterne.
Når man har en veludviklet og velfungerende personlighed, har man tillid til andre mennesker, man føler sig respekteret og har en stabil og realistisk opfattelse af sig selv og andre.
Set udefra reagerer man på en relativt forudsigelig og forståelig måde i sociale relationer, og ens omgivelser bliver derfor sjældent overrasket eller skræmt over ens følelsesmæssige reaktioner.
Hvad betyder det, når ens personlighed er forstyrret?
Når man taler om en personlighedsforstyrrelse, taler man om gennemgribende og vedvarende forstyrrelser i den måde, man tænker, føler og handler på, der påvirker ens relationer og evne til at fungere i hverdagen.
Der er som regel stor personlig lidelse forbundet med at have en personlighedsforstyrrelse, men i enkelte tilfælde kan det være omgivelserne, der bliver mest negativt påvirket.
Når man lider af en personlighedsforstyrrelse, mærker omgivelserne det ofte ved at holdninger, følelsesliv, impulskontrol og forholdet til andre er afvigende og utilpasset. Man kan komme til at fremstå unuanceret og ufleksibel.
Dette kan være svært for pårørende at forholde sig til, og man føler måske man skal tilpasse sig, veje sine ord, gå på liste tæer eller tage særligt hensyn i forhold til, hvad man gør med andre mennesker.
Det kan også føles som om man ikke kan komme ind på pågældende, at personen savner empati, følelsesmæssigt medsving eller nærvær.
Dette afhænger af, hvilken type personlighedsforstyrrelse det drejer sig om, hvilket bliver gennemgået nedenunder.
Evnen til at forstå sig selv og andre – evnen til at mentalisere (“se sig selv udefra og andre indefra”) – kan ofte være reduceret i forskelligt omfang, hvilket nogle gange indebærer, at det er de pårørende, der oplever de største udfordringerne.
Vanskeligheder med at finde rette balance mellem nærhed og distance
Mennesker med personlighedsforstyrrelser mangler ofte den grundlæggende tillid til andre, hvilket kan gøre nære relationer vanskelige.
Ens selvforståelse, syn på andre mennesker og på omverden er unuancerede, rigide og måske ligefrem fordrejede. Man kan derfor have svært ved at fungere selvstændigt og i overensstemmelse med de almindelige sociale normer.
Ofte er det svært for mennesker med personlighedsforstyrrelser at finde den rette balance mellem nærhed og distance. De ender med enten at blive for afhængige af andres selskab eller opmærksomhed eller modsat at have stort behov for at trække sig fra sociale fællesskaber eller nære relationer.
Det er ofte i de nære og mere forpligtende relationer, at personlighedsforstyrrelser kommer til udtryk. Mange kan derfor fungere godt indenfor faste rammer, når de selv kan bestemme afstanden til andre, men de oplever problemer, når der stilles krav til større fleksibilitet og forståelse for andre.
Nye relationer, tab, samlivsbrud, konflikter på arbejdet, kritik eller manglende struktur kan udløse store belastningsreaktioner og skabe ubalance i ens liv, når man lider af personlighedsforstyrrelse.
Hvordan får man diagnosen?
Diagnosen stilles af fagfolk med særlig erfaring indenfor området, som regel en psykolog, specialpsykolog eller speciallæge i psykiatri. Ofte stilles diagnosen i psykiatrien, men det kan også være i private klinikker hos nogle med ekspertise i personlighedsforstyrrelser.
Det er vigtigt at lave en grundig udredning, helst med et formaliseret diagnostisk interview (fx SCID-5) for at undgå overdiagnosticering. Her tager man stilling til, om problemerne er tilstrækkelig omfattende, gennemgribende og langvarige.
Mange kan have personlighedstræk, der kan blive forstærket i stressede eller belastede perioder, uden at man møder kriterier til en decideret personlighedsforstyrrelse.
Man siger, at 80% kan have problematiske personlighedstræk, uden at det giver store problemer, eller som kun giver problemer ved spidsbelastning, men kun 10-15 % har en personlighedsforstyrrelse.
Det er vigtigt at sige, at mennesker med personlighedsforstyrrelser ikke har problemer hele tiden og i alle sociale relationer, og der er forskellige grader af personlighedsforstyrrelser. Det er også muligt at komme sig over en personlighedsforstyrrelse med rette behandling.
Mange med personlighedsforstyrrelse har et højt funktionsniveau med aktiv beskæftigelse og langvarige relationer. Men forstyrrelsen kan udgøre en sårbarhed for dem og tidvist besværliggøre deres relationer. Det kan være i kritiske situationer, som nævnt ovenfor.
Mange reagerer ekstra hårdt på stressende perioder og uforudsete begivenheder. Det er derfor vigtigt at opdage og få behandling for den underliggende sårbarhed, det indebærer at have en personlighedsforstyrrelse.
Kort oversigt over de forskellige personlighedsforstyrrelser
Nedenunder følger en kort beskrivelse af de forskellige personlighedsforstyrrelserne. Nogle kan have træk fra flere, og får diagnosen blandet personlighedsforstyrrelse, og nogle kan møde kriterier for flere typer.
Paranoid personlighedsstruktur: hvor man er overfølsom for kritik og afvisning, og hvor man har mistillid til andre mennesker. Man oplever sig hurtigt fornærmet, uretfærdigt behandlet og kan ligefrem opleve, at blive forfulgt eller overvåget.
Skizoid personlighedsstruktur: hvor man har nedsat eller meget lidt behov for samvær med andre mennesker, stort behov for at være alene og generelt nedsat evne til at udtrykke følelser og mærke glæde og nydelse. Der er ofte manglende interesse for venskab og fortrolighed, og man ser ofte en forkærlighed for et indre fantasiliv.
Dyssocial personlighedsstruktur: hvor man har nedsat eller manglende evne til at føle ansvar, skyld eller empati. Denne forstyrrelse karakteriseres ved manglende hensyntagen til sociale eller relationelle forpligtelser, lav frustrationstolerance, der udtrykkes ved vrede og aggression, samt tendens til at bortforklare eller skyde skylden på andre.
Emotionelt ustabil personlighedsstruktur: der karakteriseres ved impulsivitet, uberegnelig og lunefuldt humør, følelsesudbrud og mange konflikter. Der skelnes mellem to typer (1) den impulsive type, der overvejende karakteriseres af manglende impulskontrol, følelsesmæssig instabilitet og (2) borderline type, der i tillæg til ovenstående også karakteriseres af usikker identitetsfølelse (selvopfattelse, livsmål, valg), intense og ustabile forhold til andre samt tendens til selvdestruktiv adfærd, herunder selvskade eller suicidalhandlinger.
Histrionisk personlighedsstruktur: hvor man bruger overdrevne følelsesudtryk og er meget dramatisk eller teatralsk i sin væremåde. Man er ofte letpåvirkelig, men følelserne virker overfladiske på omgivelserne. Andre kan opleve en som opmærksomhedssøgende, spændingssøgende, forfængelig og med stor sårbarhed. Man har ofte mindre tanke på andre og mere tanke på egen anerkendelse og tiltrækningsevne.
Tvangspræget personlighedsstruktur: hvor man er overdreven optaget af orden, kontrol og forudsigelighed. Man fremstår med stor grad af indre usikkerhed og tvivl, og man opleves som rigid og stædig. Man er ofte overdrevet samvittighedsfuld og perfektionistisk. Ofte kommer det også til udtryk i form af kritik af andres holdninger og adfærd, der ikke lever op til personens høje standarder eller behov for kontrol og forudsigelighed.
Ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur: hvor man kæmper med en gennemgribende anspændthed og ængstelighed, har dårligt selvværd og mindreværdsfølelse og er overfølsom for afvisning og kritik. Man bruger meget energi på at bekymre sig om sociale situationer både før, under og efter selve situationen. Man undgår ofte situationer, hvor der er mange mennesker, og man fremstår tilbageholdende og hæmmet, når man møder nye mennesker.
Dependent personlighedsstruktur: hvor man har svært ved at tage selvstændige beslutninger, let føler sig hjælpeløse og ofte bliver afhængige af og underordner sig andre mennesker. Man bliver passiv, eftergivende og selvudslettende. Man har svært ved at sætte grænser over for andre, som regel af frygt for, at andre skal forlade en, så man bliver alene og skal klare sig selv.
Behandling
Der er aktuelt ikke videnskabelig belæg for medicinsk behandling for personlighedsforstyrrelser i sig selv, men mange kan i kortere eller længere perioder have gavn af medicinsk behandling for ængstelige, depressive eller impulsive-aggressive symptomer.
Førstevalgsbehandling for personlighedsforstyrrelser er psykoterapi eller samtalebehandling, og der er efterhånden stor evidens for en række behandlingstilgange.
Behandlingsmetode og -niveau afgænger af den specifikke personlighedsproblematik og eventuelle samtidige lidelser (comorbiditet). Som nævnt er det mere reglen end undtaget, at man har flere udfordringer samtidigt. Det kan være forskellige typer personlighedsforstyrrelser eller udfordringer med angst, depression, forstyrret spisning eller misbrug.
I dansk psykiatri har man først og fremmest psykoterapeutiske behandlingsprogrammer (pakkeforløb) for emotionel ustabil personlighedsstruktur (borderline) og ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur.
Borderline diagnosen er nok en af de mest kendte, og desværre ofte mest stigmatiserede, af personlighedsforstyrrelserne, der til gengæld har tiltrukket mest forskning og videnskabelige ressourcer. Der er derfor mange evidensbaserede behandlingstilgange til denne gruppe.
Det er udenfor denne artikels ærinde at beskrive disse tilgange i dybden, men der er aktuelt mest evidens for schematerapi, mentaliseringsbaseret terapi og dialektisk adfærdsterapi.
Men generelt kan man sige, at behandling af mennesker med personlighedsforstyrrelse ofte kræver særlig kendskab til denne målgruppe. Behandlingen er ofte mere langvarig, og man skal som udgangspunkt være forberedt på, at klientens grundkonflikter også vil udspille sig i terapien.
Dette fordi de grundlæggende problemerne handler om at danne, indgå i og vedligeholde relationer. Derfor kræver det ofte, at terapeuten kan se “bagved” symptomerne og arbejde med relationen som den udfolder sig i terapirummet.
Referencer
Bamelis, L. L., Evers, S. M., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305-322.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5), 631-638.
Linehan, M. M. (2018). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Publications.
Simonsen, E. (Ed.). (2012). Grundbog i psykiatri. Hans Reitzels Forlag.
Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of general psychiatry, 58(6), 590-596.